近日，中南大学湘雅医院神经内科陈长青介入团队为2名颈动脉严重狭窄患者进行了脑血管造影术+血管内光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)检查，精准判断患者病情，使得1例患者在OCT指导下进行精准支架植入，获得了良好的术后效果；而另一名患者采用保守治疗为主，免除了支架置入手术之苦，减轻了患者的医疗负担。据悉，这是湖南省首例血管内OCT指导下的颈动脉支架植入术，使得医院神经介入手术迈上了精准诊断和治疗的新台阶。
66岁的周先生因“发现左侧颈动脉狭窄40天”来到湘雅医院求医。患者患有糖尿病10余年，高血压2年，冠心病10年，2021年曾接受过冠脉支架置入手术。完善相关检查后，发现周先生的左颈内动脉起始处管腔重度狭窄（约85%），管壁为不稳定斑块，可能需要进行支架置入手术。
（周先生术前脑血管造影与支架置入术后脑血管造影对比。术后左颈内动脉C1段起始处管腔未见明显残余狭窄。）
同时段，49岁的赵先生因“突起言语不清20余天”入院，同样患有糖尿病10余年，高血压病5年的他并没有得到过规范的治疗。完善相关检查后，发现赵先生的左颈内动脉C1段远端管壁偏心性增厚，管腔中-重度狭窄，壁间血肿可能性大。由于患者颈内动脉严重狭窄已经导致了急性脑梗死，进一步进行了脑血管造影（DSA）后，显示赵先生的左颈内动脉C1段远端狭窄率约60%。由于DSA显示的狭窄程度不如血管壁高分辨核磁显示的那么严重，是否对患者进行行支架置入手术，引起了医疗团队的讨论。
（赵先生颈内动脉高分辨MRI管壁成像检查和脑血管造影。）
面对两位情况复杂的患者，脑血管病专科主任夏健教授及陈长青主任医师决定采用光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)进行进一步检查。OCT是目前分辨率最高的腔内影像学技术，轴向分辨率可达到10微米，是血管内超声成像技术（IVUS）的10倍左右；相较于常用的脑血管DSA检查，OCT可以探查血管壁内部的微观结构，从三维平面有效弥补DSA二维成像的不足，被称为诊断颈动脉狭窄的“光学活检”，可在近似于组织学水平上诊断和评价颈动脉斑块，从而针对不同患者的特点进行个体化精准治疗。
（血管介入领域常用成像技术效果对比。）
OCT检查出周先生狭窄处内膜下存在假腔（通常由于斑块破裂导致）、血管内膜白色血栓形成，是高度不稳定斑块，有进一步狭窄及斑块脱落风险，造成远端血管堵塞，引起脏器栓塞。于是，陈长青主任医师团队对周先生采取了球囊扩张+支架置入手术治疗。术后造影示管腔无明显残余狭窄，术后OCT检查提示支架贴壁良好，支架内无明显血栓及斑块脱垂。
（周先生术前OCT检查与术后OCT检查对比。术后检查提示左颈内动脉起始处管腔未见明显残余狭窄，支架贴壁良好，支架内无明显血栓及斑块脱垂。）
而赵先生的血管内OCT精准评估结果证实左颈内动脉最狭窄处约为60%，狭窄处血管内膜虽然有分层，但是无明显血栓及斑块脱垂。因此，该患者可暂时不做支架置入术，继续药物保守治疗。
（赵先生OCT检查提示左颈内动脉C1段远端狭窄率为60%，血管内膜有分层，但是无明显斑块脱垂。）
陈长青主任医师介绍，OCT能在术前检查中显示斑块的形态及性质，区分钙化、纤维及脂质斑块，发现易损斑块，鉴别红色和白色血栓，精准选择支架尺寸；术中协助医生观察支架贴壁效果，发现急性血栓、内膜撕裂和斑块脱垂；术后帮助随访了解支架内皮修复，内膜增生，晚期血栓形成及生物可吸收支架的吸收进展情况。一方面能减少非高危动脉狭窄患者的支架植入比例，另一方面，对于真正高危的血管狭窄患者，可以优化支架手术治疗效果，降低患者发生脑梗死和残疾的风险。
目前OCT在冠状动脉中的应用较为广泛，但是因颈动脉、颅内动脉的结构与冠状动脉不同，其在脑血管中的应用存在的难度和风险较大，因此尚处于探索阶段，国内仅有数家成熟的神经介入中心能开展此项新技术。中南大学湘雅医院神经内科介入团队在陈长青主任医师的带领下，不断学习和引进国内外先进技术，在脑梗死急诊取栓、脑血管狭窄、颅内动脉瘤、静脉窦狭窄、静脉窦血栓形成、硬脑膜脑膜动静脉瘘等脑血管疾病的介入治疗方面已经达到了国内一流水平。
近年来，脑血管病介入团队使用一站式CT结合rapid/F-Stroke软件，能快速对急性脑梗死的急诊取栓指征进行精准评估。通过精准制定手术方案和改进手术技巧，50%患者的穿刺到血管再通时间能控制在30分钟以内，近60%的患者能实现一次取栓血管再通（一把通），有效地改善了脑梗死患者的临床预后，提高了患者生活质量。
自2021年8月以来，在湖南省内率先对脑血管造影手术采取经桡动脉途径，目前已经累计开展经桡动脉造影400余例，经桡动脉介入治疗的比例也稳步增加，有效地减少了介入患者的手术痛苦及并发症。
稿件来源：中南大学湘雅医院
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